Braile Cardio
Cateterismo Cardíaco – Saiba mais
O Cateterismo Cardíaco é um procedimento realizado para diagnosticar e examinar a circulação das coronárias ou avaliar arritmias e desobstruir as veias.
Também chamado de cinecoronariografia, angiografia coronária ou estudo hemodinâmico, o exame de Cateterismo Cardíaco é realizado para o tratamento de controle da hipertensão arterial, infarto ou angina e para o diagnóstico de doenças cardíacas.
Por meio dele, é possível avaliar o funcionamento do coração e saber se a irrigação de sangue está suficiente no sistema circulatório, uma vez que ele examina o interior dos vasos sanguíneos e do coração, detectando e removendo acúmulos de placas de gordura ou lesões nestas regiões.
Para sua realização, é preciso estar em jejum total.
O procedimento começa com a introdução de um cateter em uma veia ou artéria, geralmente na parte interna do cotovelo, após a aplicação de anestesia.
O cateter é utilizado para acessar informações como pressão arterial e para realização de outros exames, contribuindo para a análise do médico em relação a algum tipo de obstrução ou falta de irrigação sanguínea.
O procedimento, que dura em média 30 minutos, é feito com o paciente acordado e seguindo comandos solicitados pelo médico, como controle da respiração e outras necessidades que são monitoradas por equipamentos que acompanham os batimentos cardíacos e a pressão arterial, por exemplo.
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O que é e como é feita a Ecografia Vascular?
A Ecografia Vascular utiliza ondas sonoras para avaliar o sistema circulatório do corpo e identificar bloqueios nas artérias e veias e coágulos sanguíneos.
Importante para o diagnóstico e tratamento das doenças vasculares, a Ecografia Vascular, também chamada de Eco Doppler Colorido, é um exame que utiliza ondas sonoras para avaliar o sistema circulatório do corpo e identificar bloqueios nas artérias e veias e coágulos sanguíneos.
Presente na maioria das cirurgias vasculares, a Ecografia Vascular também é uma forma de estudar a anatomia e o funcionamento das veias profundas, superficiais e perfurantes, sendo útil também para o tratamento e cirurgia das varizes, graças às novas tecnologias.
Outra função do exame tem a ver com a prevenção de isquemia cerebral ou Acidente vascular cerebral (AVC), bem como diagnóstico e tratamento tromboses e problemas de circulação.
Vale lembrar que a Ecografia é realizada por um médico especializado no procedimento.
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Instituto Domingo Braile – O que é Consultoria Científica?
Você sabe qual a importância da Consultoria Científica?
Olá sou o Professor Doutor Idiberto e juntamente com o Instituto Domingo Braile gostaríamos de ofertar a você aluno, a você professor a você profissional liberal, a oportunidade de desenvolver seu trabalho científico para que vocês não percam o seu sono.
Nosso serviço contempla todo o processo de escrita de artigos científicos nacionais e internacionais, bem como todo o processo de estruturação de dissertação de mestrado e tese de doutorado.
Nós aqui no Instituto, somos muito procurados também para desenvolvimento de análise estatística avançada, tanto da área médica como qualquer outro ramo profissional.
Nosso serviço também atende a todo o processo de tradução para a língua inglesa, bem como todo o processo de registro de patente.
E vocês sabem a importância disso tudo?
Por exemplo, a publicação de artigo científico facilita o médico a ingressar no programa de residência médica, também facilita na obtenção de título de especialista em qualquer especialidade médica, e também facilita o registro de um protocolo de estudo na Anvisa.
E tudo isso nós vamos entregar a vocês baseados na ética, comprometimento e no prazo acordado.
Então não perca mais seu sono, nós queremos te ajudar.
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Não é hora de deixar de lado o seu CheckUp Cardiológico
Em tempos de Covid-19 e isolamento social, muita gente tem focado suas atenções para os cuidados de prevenção ao coronavírus e se esquecido de um importante aliado de nossa Saúde: o Checkup Cardiológico.
Longe de menosprezar o combate à doença, que tem feito milhares de vítimas no mundo todo, ou seus efeitos, é preciso refletir também sobre a necessidade de monitorar nossa Saúde dos pés à cabeça, sem deixar de lado as avaliações médicas, principalmente quando o assunto for cuidar do coração.
Com todas as medidas necessárias, é indispensável seguir dando aquele pulinho em seu cardiologista para verificar como anda a saúde de seu coração, por exemplo.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, as doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no mundo e silenciosas, precisam de nossa constante busca para serem identificadas, tratadas ou controladas a tempo.
Assim como em tempos “normais”, é preciso avaliar uma série de questões para saber se está na hora de fazer uma nova bateria de exames.
A primeira delas é o seu histórico de doenças ou herança genética, outro fator é o estilo de vida que você leva e também a idade deve ser levar em conta quando o assunto for reforçar as avaliações clínicas.
De modo geral, os olhares serão voltados para alguns indicadores: pressão arterial, índices de colesterol no sangue, diabetes, etc.
Pelo menos uma vez por ano, quem não apresentar nada de diferente com estes índices, precisa estar revendo o olhar médico.
Mesmo assim, vale reforçar a dieta alimentar e as atividades físicas, que vão sempre contribuir para que sua próxima ida ao especialista não traga surpresas desagradáveis.
No entanto, cada caso em particular vai ser determinado pelo médico em relação à frequência do seu checkup cardiológico, bem como os tipos de exames a serem solicitados. O importante mesmo é não fugir do controle e deixar de visitar seu especialista.
Confira alguns tipos de avaliações que se enquadram no Checkup Cardiológico:
- Glicemia de jejum;
- Hemoglobina glicada;
- Hemograma;
- Creatinina;
- Ureia;
- Potássio e sódio;
- Triglicérides;
- Colesterol;
- TSH (Hormônio Tireoestimulante);
- T4 Livre;
- Urina Tipo 1;
- Eletrocardiograma;
- Ecocardiograma;
- Teste Ergométrico.
Medicina Preventiva
Diferente do passado, os exames e diagnósticos desenvolvidos nos últimos anos têm cada vez mais sido facilitadores, ágeis e menos invasivos aos pacientes de qualquer idade.
Por essa razão, a Medicina Preventiva tem avançado em diferentes áreas, da cardiologia à oncologia, no que diz respeito a detectar novas doenças e fazer a varredura completa do estado de pacientes, reduzindo mortes e controlando riscos.
No caso das doenças cardiovasculares, a categoria tem sido uma importante aliada principalmente na luta contra a aterosclerose, responsável pela obstrução de artérias pelo excesso de gordura.
A doença, que leva ao infarto do miocárdio e o AVC, acomete também outras partes do corpo, mas pode ser evitada com o Checkup e o desenvolvimento de procedimentos preventivos.
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Perigos do Colesterol para o Coração
No Brasil, segundo informações da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), 60 milhões de pessoas, em média, têm colesterol alto.
Neste dia 8 de agosto, é celebrado em todo o Brasil o Dia Nacional do Combate ao Colesterol, data que tem como objetivo conscientizar a população sobre a importância de controlar o LDL, conhecido também como “colesterol ruim”, prevenindo assim o surgimento das doenças cardiovasculares, responsáveis, de acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) por 30% das mortes no mundo.
No Brasil, segundo informações da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), 60 milhões de pessoas, em média, têm colesterol alto, o que para entidade é considerado acima de um nível de 160 mg/dL, sendo recomendado, portanto, que os índices estejam entre 70 e 100 mg/dL.
O colesterol é um tipo de gordura essencial para diversas funções de nosso organismo. Presente em nossas células, ele também é fundamental na produção de vitaminas e hormônios e em sua maior parte, é produzido pelo nosso corpo. Entre os caminhos que nos levam a fazer parte desta estatística estão a má alimentação, falta de exercícios físicos e ausência da prática de exames de rotinas.
Por isso, a importância de controlar o excesso desta gordura, que quando não eliminada pelo fígado, contribui para entupir as artérias e formar placas de gorduras nas paredes dos vasos sanguíneos.
É importante lembrar também que nosso corpo produz o HDL, o “colesterol bom”, que este, por sua vez, contribui para a redução dos índices de colesterol que formam as placas de gordura.
Para estar em dia então com os índices desejáveis de colesterol, as principais recomendações são ficar de olho no peso e no índice de massa corporal (IMC), aferir com frequência a pressão arterial, não adotar hábitos como fumar e ter uma vida estressante e sempre que possível praticar exercícios físicos.
Garantir uma alimentação saudável e balanceada também é aposta ideal para viver em paz com o colesterol. Entre os alimentos que são os maiores vilões para o combate ao colesterol estão: derivados do leite, frios e embutidos, manteigas e gorduras hidrogenadas, carboidratos, carnes gordurosas, industrializados, ultraprocessados, frituras e bebidas alcóolicas.
Outra atenção indispensável é em relação às crianças. Muitos dos problemas cardiovasculares causados pelo colesterol já podem começar a surgir antes dos cinco anos conforme os hábitos alimentares dos pequenos.
O melhor caminho para evitar que isso aconteça está no hábito de vida. Medicamentos de controle do colesterol são apenas indicados para casos de alto risco, sendo o controle alimentar a principal arma nesta luta.
Hipercolesterolemia Familiar também exige atenção neste combate.
Apesar de todos os cuidados exigidos para se prevenir do colesterol alto, é preciso ficar de olho nos casos em que o aumento do índice deste tipo de gordura está condicionado à origem familiar.
Comum em nossa região pela grande incidência de famílias árabes, a hipercolesterolemia familiar afeta 1 em cada 250 pessoas no mundo e é responsável por até 10% dos casos de doenças cardiovasculares antes da idade avançada.
No Brasil, são 800 mil pessoas com o colesterol alto por fatores genéticos e grande parte dos envolvidos acabam não realizando o diagnóstico e fazendo o tratamento adequado.
Na maioria das vezes, a falta de atenção à hipercolesterolemia familiar pode levar a ataques cardíacos precoces ou à necessidade de procedimentos cardiovasculares, como as cirurgias de ponte de safena.
Existem, na literatura, dois tipos de hipercolesterolemia familiar: a homozigótica (menos comum; com índices de colesterol LDL acima de 500 mg/dL, os problemas cardiovasculares surgem já na infância) e a heterozigótica (mais comum; apenas um dos pais tem o gene defeituoso).
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia e Organização Mundial da Saúde
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Mas afinal, o que é achatamento da curva e qual sua importância?
Quando a progressão da doença é mais lenta, quando a transmissão entre os indivíduos é mais lenta, a demanda por equipamentos hospitalares é diluída.
Nas últimas semanas temos ouvido autoridades em saúde pública falando sobre “achatamento da curva do coronavírus”. Mas afinal, o que é achatamento da curva e qual sua importância?
Uma doença viral como a Sars-Cov-2 causada pelo Covid-19 dissemina-se através da contaminação interpessoal. Ou seja, um indivíduo infectado é capaz de contaminar vários outros que, por conseguinte, irão contaminar muitas outras pessoas. E de forma exponencial! Assim sendo, quanto maior o número de pessoas expostas ao vírus, mais veloz será a propagação da doença porque mais pessoas vão se contaminar em um curto espaço de tempo…
Entendendo isso, passamos para a seguinte conclusão: quanto mais rápida a progressão da doença, mais aguda fica a curva de contaminação. Quanto mais lenta a progressão da doença, mais achatada fica a curva de contaminação.
Muitas pessoas têm argumentado da seguinte forma: mas se muitas pessoas vão se contaminar cedo ou tarde, qual a importância de “achatar a curva”???
Muitos dos pacientes que são infectados por Covid-19 vão necessitar de atendimento hospitalar. Cerca de 50% destes pacientes que são admitidos em hospitais serão internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI´s). Os pacientes com Sars-Cov-2 permanecem internados em UTI´s por cerca de 15 a 22 dias, em média. Ou seja, a demanda por leitos de UTI é alta e o tempo de ocupação do leito também é elevada… Portanto, se temos uma doença viral que progride rapidamente, muitos pacientes podem precisar de leitos de UTI em um curtíssimo espaço de tempo. E será que a estrutura de saúde está preparada para atender esta demanda abrupta?
Devemos lembrar que, em muitas regiões, o sistema de saúde encontra-se saturado há décadas! Pesquisadores da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) estimam que, dos 5.570 municípios do Brasil, apenas 536 (9,6%) têm leitos de UTI, 2.296 (40,7%) contam com respiradores e apenas 855 (15,3%) têm aparelhos de tomografia. Todos estes recursos indispensáveis na condução das formas graves de Sars-Cov-2. São cerca de 48 milhões de brasileiros vivendo em locais onde não há sequer leito de UTI. A maior carência é observada nas regiões Norte e Nordeste. Não foram incomuns matérias jornalísticas e relatos sobre insuficiência de leitos nos últimos anos. Antes mesmo do início da pandemia.
A demanda abruta de leitos de UTI sobre um sistema que já trabalha sobrecarregado leva ao colapso. Nestas condições, pacientes deixam de receber o tratamento necessário. E o resultado é o aumento da mortalidade, como ocorrido na Itália e como tende ocorrer em algumas regiões do nosso país. Lamentavelmente… Perder uma vida por causa da doença já é doloroso demais. Com o agravante de não poder oferecer o melhor tratamento que a medicina dispõe é inconcebível.
Por isso, achatar a curva é fundamental! Ou seja, quando a progressão da doença é mais lenta, quando a transmissão entre os indivíduos é mais lenta, a demanda por equipamentos hospitalares é diluída com o passar dos dias e das semanas. Isto permite que o sistema de saúde comporte a demanda…
Pessoalmente havia feito o compromisso de publicar boas notícias através deste meio de comunicação. Afinal, qual a boa notícia?
A boa notícia é que o sistema de saúde, público ou privado, em nossa região ainda parece distante da saturação. Logo, o distanciamento social e o engajamento da população do noroeste paulista, associadas às medidas adotadas pelas autoridades semanas atrás mostram seus efeitos hoje. Não há menções sobre colapso do sistema de saúde pelo interior do estado de São Paulo.
Mas lembro que isto não quer dizer que estamos salvos desta situação no futuro… Por isso, ainda insistimos nas medidas de distanciamento social e de adaptações ao funcionamento de atividades essenciais e não essenciais. Pessoalmente, não desejo ter que chegar à situação vivida pelos médicos italianos…
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Miocardite e Covid-19
A doença COVID-19 (coronavírus) está associada à alta carga inflamatória que pode induzir inflamação vascular, miocardite e arritmias cardíacas.
ARTIGO 1. Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, Vardeny O. Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System: A Review. JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1286.
A doença COVID-19 (coronavírus) está associada à alta carga inflamatória que pode induzir inflamação vascular, miocardite e arritmias cardíacas. Assim, fatores e condições de risco cardiovascular devem ser criteriosamente controlados de acordo com as diretrizes baseadas em evidências.
ARTIGO 2. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, Italia L, Raffo M, Tomasoni D, Cani DS, Cerini M, Farina D, Gavazzi E, Maroldi R, Adamo M, Ammirati E, Sinagra G, Lombardi CM, Metra M. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1096.
Este relato de caso descreveu uma mulher de 53 anos saudável que apresentou resultado positivo para COVID-19 e foi internada em março de 2020 por miopericardite aguda com disfunção sistólica, confirmada por ressonância magnética cardíaca, na semana após o início do tratamento. Ela descreveu febre e tosse seca na semana anterior. O eletrocardiograma mostrou elevação difusa do ST e foram detectados níveis elevados de troponina T e NT-proBNP de alta sensibilidade. Achados na radiografia de tórax foram normais. Não havia evidência de doença coronariana obstrutiva na angiografia coronária. Com base no surto de COVID-19, foi realizado um swab nasofaríngeo, com um resultado positivo para SARS-CoV-2 no teste de reação em cadeia da transcriptase reversa em polimerase reversa em tempo real. A ressonância magnética cardíaca mostrou aumento da espessura da parede com hipocinesia biventricular difusa, principalmente nos segmentos apicais, e disfunção ventricular esquerda grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 35%). A recuperação curta da inversão da tau e as sequências do mapeamento em T2 mostraram edema intersticial miocárdico biventricular acentuado, e também houve aumento tardio difuso do gadolínio envolvendo toda a parede biventricular. Houve derrame pericárdico circunferencial mais notável ao redor das câmaras cardíacas direitas. Esses achados foram todos consistentes com miopericardite aguda. Ela foi tratada com dobutamina, medicamentos antivirais (lopinavir/ritonavir), esteróides, cloroquina e tratamento médico para insuficiência cardíaca, com estabilização clínica e instrumental progressiva.
ARTIGO 3. Hanff TC, Harhay MO, Brown TS, Cohen JB, Mohareb AM. Is There an Association Between COVID-19 Mortality and the Renin-Angiotensin System-a Call for Epidemiologic Investigations. Clin Infect Dis. 2020 Mar 26. pii: ciaa329. doi: 10.1093/cid/ciaa329.
A mortalidade por doença de coronavírus 2019 (COVID-19) está fortemente associada à doenças cardiovasculares, diabetes e hipertensão. Esses distúrbios compartilham a fisiopatologia subjacente relacionada ao sistema renina-angiotensina (SRA) que pode ser clinicamente esclarecedora. Em particular, a atividade da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) é desregulada nas doenças cardiovasculares, e essa enzima é usada pelo coronavírus para iniciar a infecção.
A doença cardiovascular e a inibição farmacológica do SRA aumentam os níveis de ECA2, o que pode aumentar a virulência do coronavírus no pulmão e no coração.
Por outro lado, há evidências de que a infecção por coronavírus pode diminuir a ECA2, levando à superacumulação tóxica da angiotensina II que induz a síndrome do desconforto respiratório agudo e MIOCARDITE FULMINANTE. A inibição do SRA pode reduzir esse efeito.
ARTIGO 4. Chen C, Zhou Y, Wang DW. SARS-CoV-2: a potential novel etiology of fulminant myocarditis. Herz. 2020 Mar 5. doi: 10.1007/s00059-020-04909-z.
A miocardite fulminante causada pela infecção pelo coronavírus é um quadro clínico raro com características de inflamação cardíaca e uma alta taxa de mortalidade relatada de aproximadamente 40-70%. Porém, a taxa de mortalidade pode ser inferior a 5%. Este regime de tratamento incluiu a aplicação precoce de doses suficientes de medicamentos imunomoduladores, por exemplo, doses suficientes de esteroides e imunoglobinas, inibidores de neuraminidases e tratamentos mecânicos ativos de suporte vital como a aplicação de respiradores mecânicos e circulatórios (pulsação intra-aórtica por balão ou implante de Impella ou membrana extracorpórea para oxigenação, bem como marca-passo cardíaco) fazem parte da atual arsenal terapêutico.
A disfunção do sistema renina-angiotensina (SRA) foi observada em pacientes infectados por coronavírus (COVID-19). Entretanto, os inibidores do SRA, como inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA), estão associados à menor taxa de doenças graves e tendência a reduzir o nível de IL-6 no sangue periférico. Além disso, a terapia com IECA ou BRA aumentou as contagens de células T CD3 e CD8 no sangue periférico e diminuiu o pico de carga viral em comparação com outros anti-hipertensivos. Essa evidência apóia o benefício do uso de IECA ou BRA para contribuir potencialmente para a melhoria dos resultados clínicos de pacientes com hipertensão arterial sistêmica.
ARTIGO 2. Sparks MA, South A, Welling P, Luther JM, Cohen J, Byrd JB, Burrell LM, Batlle D, Tomlinson L, Bhalla V, Rheault MN, Soler MJ, Swaminathan S, Hiremath S. Sound Science before Quick Judgement Regarding RAS Blockade in COVID-19. Clin J Am Soc Nephrol. 2020 Mar 27. pii: CJN.03530320. doi: 10.2215/CJN.03530320.
Depois de examinar o evidência disponível, aconselhou-se que os inibidores do SRA deve ser continuado em pacientes com COVID-19 que estão tomando esses medicamentos por indicações baseadas em evidências. A proliloligopeptidase é a principal enzima que metaboliza a angiotensina II em angiotensina (1–7).
Os dados em humanos não mostraram níveis elevados de ECA2 e faltam dados de boa qualidade pois a ECA2 total ancorada às células não é facilmente mensurável.
ARTIGO 3. Danser AHJ, Epstein M, Batlle D. Renin-Angiotensin System Blockers and the COVID-19 Pandemic: At Present There Is No Evidence to Abandon Renin- Angiotensin System Blockers. Hypertension. 2020 Mar 25:HYPERTENSIONAHA12015082. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15082.;
E ARTIGO 4. Patel AB, Verma A. COVID-19 and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers: What Is the Evidence? JAMA. 2020 Mar 24. doi: 10.1001/jama.2020.4812.
Com base nas evidências atualmente disponíveis, o tratamento com bloqueadores do sistema renina-angiotensina não deve ser interrompido devido a preocupações com a infecção por coronavírus.
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Covid-19 and Cardiovascular Diseases: Breaking News and Short Communication
A Coronavirus Disease (COVID-19) epidemic began in December 2019 in China, leading to a Public Health Emergency of International Interest.
Maria Christiane Valéria Braga Braile-Sternieri (1), Victor Rodrigues Ribeiro Ferreira (1)(2), Eliana Migliorini Mustafa (1), Sofia Braile Sabino (1), Giovanni Braile Sternieri (1), Luiza Braile Verdi (1), Cibele Olegário Vianna Queiroz (1), Bethina Canaroli Sbardellini (1), Idiberto José Zotarelli Filho* (1)(2) and Domingo Marcolino Braile (1).
(1) Domingo Braile Institute of Sao Jose do Rio Preto (SP), Rua Luiz Vaz de Camoes, 3111 – Vila Redentora, São José do Rio Preto-SP, 15015-750, Brazil.
(2) Faceres – Medical School of Sao Jose do Rio Preto, Av. Anisio Haddad, 6751 – Jardim Francisco Fernandes, São José do Rio Preto – SP, 15090-305, Brazil.
* Corresponding Author: Idiberto José Zotarelli Filho, MSc, Ph.D; e-mail address: scientific@institutodomingobraile. com.br or m.zotarelli@gmail. com.
Clinical, laboratory and imaging characteristics have been partially characterized in some observational studies. Thus, it is necessary to assess the cardiovascular damage of patients with COVID-19 and to determine the correlation of the pro-terminal type B serum natriuretic peptide (NT- proBNP) and cardiac troponin I (cTnI) with the COVID-19 severity. Thus, a cross- sectional study was carried out on 150 consecutive patients with COVID-19 at the fever clinic at Tongji Hospital in Wuhan, from January to February 2020, including 126 mild cases and 24 cases in intensive care. Univariate and multivariate logistic regression was used to analyze the correlation of past medical history, including hypertension, diabetes and Coronary Heart Disease (CHD), as well as serum levels of NT-proBNP and cTnI in disease severity in patients with COVID-19. Age, hypersensitive C-reactive protein (hs- CRP) and patients’ serum creatinine levels were higher in intensive care than in mild cases (p<0.05). The prevalence of elevated male NT-proBNP and cTnI, hypertension and coronary heart disease was significantly higher in critical care patients than in mild cases (p<0.05). The univariate logistic regression analysis showed that age, male gender, elevated NT-proBNP, elevated cTnI, elevated CRP, elevated serum creatinine, hypertension and CHD were significantly correlated with critical disease status (all p <0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that high cTnI (OR = 26.909, 95% CI 4,086-177,226, P = 0.001) and CHD (OR = 16,609, 95% CI 2,288-120,577, P = 0.05) were the independent risk factors critical illness status. Thus, COVID-19 can significantly affect cardiac function and lead to myocardial injury. The past medical history of CHD and the increase in the level of cTnI are two independent determinants of the clinical status of the disease in patients with COVID-19 [1].
In addition, another study explored the clinical characteristics and prognosis of new patients with COVID-19 combined with cardiovascular disease (CVD). A retrospective analysis was performed on 112 COVID-19 patients with CVD admitted to the western district of Union Hospital in Wuhan, from January 20, 2020, to February 15, 2020. They were divided into a critical group (n = 16) and general group (n=96) according to the severity of the disease and the patients were followed up until the clinical outcome. Observation indicators included blood count, C-reactive protein (CRP), arterial blood gas analysis, myocardial injury markers, coagulation function, liver and kidney function, electrolyte, procalcitonin (PCT), type B natriuretic peptide (BNP), blood lipids, pulmonary CT and pathogen detection. Compared with the general group, the lymphocyte count was extremely lower in the critical group, CRP (106.98 (81.57, 135.76) mg / L vs. 34.34 (9.55.76.54) mg / L, p <0.001) and PCT (0.20 (0.15.0.48) µg / L vs. 0.11 (0.06.0.20) µg / L, p <0.001) were significantly higher in critical group. The BMI of the critical group was significantly higher than that of the general group (25.5 (23.0, 27.5) kg/m2 vs. 22.0 (20.0, 24.0) kg/m2, p = 0.003). Patients were divided into a non-surviving group (17, 15.18%) and a surviving group (95, 84.82%). Among non-survivors, there were 88.24% (15/17) patients with BMI> 25 kg/m2, which was significantly higher than that of survivors (18.95% (18/95), p<0.001). Compared with surviving patients, the oxygenation index (130 (102, 415) vs. 434 (410, 444), p<0.001) was significantly lower and lactic acid (1.70 (1.30, 3.00) mmol/L vs. 1.20 (1.10, 1.60) mmol/L, p<0.001) was significantly higher in non-survivors. Therefore, COVID-19 patients combined with CVD are associated with an increased risk of mortality. Critical patients are characterized by fewer lymphocytes. Higher BMI is more often seen in critically ill, non-survivors. The use of angiotensin converting enzyme inhibitor and angiotensin receptor blockers (ACEI and ARB) does not affect the morbidity and mortality of COVID-19 combined with CVD. Aggravating causes of death include fulminant inflammation, accumulation of lactic acid and thrombotic events [2].
Another study included patients with acute myocardial infarction with ST- segment elevation (STEMI) admitted by the Accident and Emergency Department and in whom the percutaneous coronary interventions (PCI) was performed in Wuhan-China. The focus spanned the period since January 25, 2020, when city hospitals began instituting emergency infection protocols to contain COVID-19. This required hospitals to suspend all non-essential visits and adjust internal and external clinical services. PCI nominations were in accordance with international guidelines. The criteria included hospitalized STEMI (n=1), STEMI with unknown onset of symptoms (n=3) and patients with cardiac arrest (n=2). The time between the onset of the symptom and the first medical contact is defined as the time from the beginning of the chest discomfort reported by the patient until the moment of the first medical contact. The door-to-device time is defined as the time of arrival from the Accident and Emergency Department until the cable runs successfully during PCI. The time of arrival at the catheterization device is defined as the time between the patient’s arrival at the catheterization laboratory and the time that the wire passes successfully. From January 25, 2020, to February 10, 2020, we observed changes in the temporal components of treatment with STEMI among the aggregate group of 7 consecutive patients undergoing PCI. They were compared with data from 108 patients with STEMI treated with PCI in the previous year, from February 1, 2018, to January 31, 2019 (n = 108). These 7 patients did not suffer from COVID-19 infection and 6 out of 7 went to our hospital during regular work hours [3].
In addition, cardiovascular metabolic comorbidities made patients more susceptible to COVID-19 and exacerbated the infection. Thus, a study analyzed the association of cardiovascular metabolic diseases with the development of COVID-19. A meta-analysis of eligible studies was performed that summarized the prevalence of cardiovascular metabolic diseases in COVID-19 and compared the incidences of comorbidities in Intensive Care Units (ICU) / critically ill and non-ICU / critically ill patients. A total of six studies with 1527 patients were included in this analysis. The proportions of hypertension, cardio-cerebrovascular disease, and diabetes in patients with COVID-19 were 17.1%, 16.4%, and 9.7%, respectively. The incidences of hypertension, cardio-cerebrovascular diseases and diabetes were two to three times and twice, respectively, higher in ICU / severe cases than in non-ICU / severe patients. At least 8.0% of patients with COVID-19 suffered the acute cardiac injury. The incidence of acute cardiac injury was about 13 times higher in the ICU / critically ill patients compared to non-ICU / critically ill patients. Patients with previous cardiovascular metabolic diseases may face an increased risk of progressing to a serious condition and comorbidities can also greatly affect the prognosis of COVID-19. Therefore, COVID-19 can aggravate damage to the heart [4].
Also, a systematic literature review was carried out with meta-analysis, using three databases to evaluate clinical, laboratory, imaging and results of cases confirmed with COVID-19. Observational studies and also case reports were included and analyzed separately. We performed a meta-analysis of the random-effects model to calculate the combined prevalence and 95% confidence interval (95% CI). 660 articles were recovered for the period (1/1/2020 to 2/23/2020). After screening, 27 articles were selected for evaluation in full text, 19 were finally included for qualitative and quantitative analyzes. In addition, 39 case report articles were included and analyzed separately. For 656 patients, fever (88.7%, 95% CI 84.5-92.9%), cough (57.6%, 40.8-74.4%) and dyspnea
(45.6%, 10.9 -80.4%) were the most prevalent manifestations. Among the patients, 20.3% (95% CI 10.0-30.6%) required an ICU, 32.8% had acute respiratory distress syndrome (ARDS) (95% CI 13.7- 51.8), 6.2% (95% CI 3.1 -9.3) with shock. Approximately 13.9% (95% CI 6.2-21.5%) of hospitalized patients had fatal results. COVID-19 places an enormous burden on health services, especially in patients with comorbidities. The ICU was necessary for approximately 20% of polymorphic patients infected with COVID-19 and hospitalization was associated with a fatal results above 13% [5].
Therefore, patients with COVID-19 combined with cardiovascular disease are associated with an increased risk of mortality. Critical patients are characterized by fewer lymphocytes. Higher BMI is more often seen in critically ill, non-survivors. The use of ACEI / ARB does not affect the morbidity and mortality of COVID-19 combined with CVD. Aggravating causes of death include fulminant inflammation, accumulation of lactic acid and thrombotic events. Therefore, cardiovascular metabolic comorbidities made patients more susceptible to COVID-19 and exacerbated the infection.
Funding
We would like to thank financial support of Domingo Braile Institute of São José do Rio Preto/SP.
Declaration of Potential Conflict of Interest
The authors declare no conflict of interest.
References
1. Chen C, Chen C, Yan JT, Zhou N, Zhao JP, Wang DW. Analysis of myocardial injury in patients with COVID-19 and association between concomitant cardiovascular diseases and severity of COVID-19. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020 Mar 6;48(0):E008. doi: 10.3760/cma.j.cn112148- 20200225-00123.
2. Peng YD, Meng K, Guan HQ, Leng L, Zhu RR, Wang BY, He MA, Cheng LX, Huang K, Zeng QT. Clinical characteristics and outcomes of 112 cardiovascular disease patients infected by 2019-nCoV. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020 Mar 2;48(0):E004. doi: 10.3760/cma.j.cn112148- 20200220-00105.
3. Tam CF, Cheung KS, Lam S, Wong A, Yung A, Sze M, Lam YM, Chan C, Tsang TC, Tsui M, Tse HF, Siu CW. Impact of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak on ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Care in Hong Kong, China. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020 Mar 17:CIRCOUTCOMES120006631. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.120.006631.
4. Li B, Yang J, Zhao F, Zhi L, Wang X, Liu L, Bi Z, Zhao Y. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol. 2020 Mar 11. doi: 10.1007/s00392-020-01626-9.
5. Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, Gutiérrez-Ocampo E, Villamizar- Peña R, Holguin-Rivera Y, Escalera-Antezana JP, Alvarado-Arnez LE, Bonilla- Aldana DK, Franco-Paredes C, Henao-Martinez AF, Paniz-Mondolfi A, Lagos- Grisales GJ, Ramírez-Vallejo E, Suárez JA, Zambrano LI, Villamil-Gómez WE, Balbin-Ramon GJ, Rabaan AA, Harapan H, Dhama K, Nishiura H, Kataoka H, Ahmad T, Sah R; Latin American Network of Coronavirus Disease 2019- COVID-19 Research (LANCOVID-19). Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis. 2020 Mar 13:101623. doi: 10.1016/j.tmaid.2020.101623.
Covid-19 and Cardiovascular Diseases: Breaking News and Short Communication
- Publicado em Braile Cardio
Covid-19 e Doenças Cardiovasculares: Notícias Atuais
Uma epidemia de Doença de Coronavírus 2019 (COVID-19) começou em dezembro de 2019 na China, levando a uma Emergência de Saúde Pública de Interesse Internacional.
Maria Christiane Valéria Braga Braile-Sternieri (1), Victor Rodrigues Ribeiro Ferreira (1), Eliana Migliorini Mustafa (1), Sofia Braile Sabino (1), Giovanni Braile Sternieri (1), Luiza Braile Verdi (1), Cibele Olegário Vianna Queiroz (1), Bethina Canaroli Sbardellini (1) and Idiberto José Zotarelli Filho (1)*
(1) Domingo Braile Institute of Sao Jose do Rio Preto (SP), Rua Luiz Vaz de Camoes, 3111 – Vila Redentora, São José do Rio Preto-SP, 15015-750, Brazil.
*Autor correspondente: Dr. Idiberto José Zotarelli Filho, MSc, Ph.D; e-mail address: scientific@institutodomingobraile. com.br
Uma epidemia de Doença de Coronavírus 2019 (COVID-19) começou em dezembro de 2019 na China, levando a uma Emergência de Saúde Pública de Interesse Internacional. As características clínicas, laboratoriais e de imagem foram parcialmente caracterizadas em alguns estudos observacionais. Assim, torna-se necessário avaliar o dano cardiovascular de pacientes com COVID-19 e determinar a correlação do peptídeo natriurético sérico do tipo N pro-terminal do tipo B (NT-proBNP) e troponina I cardíaca (cTnI) com a gravidade do COVID-19. Dessa forma, realizou-se um estudo transversal em 150 pacientes consecutivos com COVID-19 na clínica de febre do Hospital Tongji em Wuhan, de janeiro a fevereiro de 2020, incluindo 126 casos leves e 24 casos em terapia intensiva. A regressão logística univariada e multivariada foi usada para analisar a correlação da história médica passada, incluindo hipertensão, diabetes e doença cardíaca coronária (CHD), bem como os níveis séricos de NT-proBNP e cTnI na gravidade da doença em pacientes com COVID-19. A idade, a proteína C reativa hipersensível (PCR- us) e os níveis séricos de creatinina dos pacientes foram maiores nos casos de cuidados intensivos do que nos leves (p<0,05). A prevalência de NT-proBNP e cTnI masculinos elevados, hipertensão e doença cardíaca coronariana foi significativamente maior nos pacientes críticos de cuidados do que nos casos leves (p<0,05). A análise de regressão logística univariada mostrou que idade, sexo masculino, NT-proBNP elevado, cTnI elevado, PCR-us elevado, creatinina sérica elevada, hipertensão e CHD estavam significativamente correlacionadas com o estado crítico da doença (todos p<0,05). A análise de regressão logística multivariada mostrou que cTnI elevado (OR = 26,909, IC 95% 4.086-177.226, P = 0.001) e CHD (OR = 16.609, IC 95% 2.288-120.577, P = 0.005) foram os fatores de risco independentes da doença crítica status. Conclusões: COVID-19 pode afetar significativamente a função cardíaca e levar a lesão miocárdica. O histórico médico passado de CHD e o aumento do nível de cTnI são dois determinantes independentes do status clínico da doença em pacientes com COVID-19 [1].
Somado a isso, outro estudo explorou as características clínicas e o prognóstico dos novos pacientes com coronavírus 2019-nCoV combinados com doença cardiovascular (DCV). Uma análise retrospectiva foi realizada em 112 pacientes com DCVV-19 com DCV internados no distrito oeste do Union Hospital em Wuhan, de 20 de janeiro de 2020 a 15 de fevereiro de 2020. Eles foram divididos em grupo crítico (UTI, n= 16) e grupo geral (n = 96) de acordo com a gravidade da doença e os pacientes foram acompanhados até o desfecho clínico. Os indicadores de observação incluíram hemograma, proteína C reativa (PCR), análise de gases no sangue arterial, marcadores de lesão do miocárdio, função de coagulação, função hepática e renal, eletrólito, procalcitonina (PCT), peptídeo natriurético do tipo B (BNP), sangue lipídios, TC pulmonar e detecção de patógenos. Comparado com o grupo geral, a contagem de linfócitos foi extremamente menor no grupo crítico, PCR (106,98 (81,57, 135,76) mg / L vs. 34,34 (9,55,76,54) mg/L, p<0,001) e PCT (0,20 (0,15,0,48) µg/L vs. 0,11 (0,06,0,20) µg/L, p<0,001) foram significativamente maiores no grupo crítico. O IMC do grupo crítico foi significativamente maior que o do grupo geral (25,5 (23,0, 27,5) kg/m (2) vs. 22,0 (20,0, 24,0) kg / m (2), p= 0,003). Os pacientes foram divididos em grupo não sobrevivente (17, 15,18%) e grupo sobrevivente (95, 84,82%). Entre os não sobreviventes, houve 88,24% (15/17) pacientes com IMC> 25 kg / m (2), o que foi significativamente maior que o dos sobreviventes (18,95% (18/95), P <0,001). Comparado com os pacientes sobreviventes, o índice de oxigenação (130 (102, 415) vs. 434 (410, 444), p<0,001) foi significativamente menor e o ácido lático (1,70 (1,30, 3,00) mmol / L vs. 1,20 (1,10, 1,60) mmol / L, P <0,001) foi significativamente maior nos não sobreviventes. Portanto, os pacientes COVID-19 combinados com DCV estão associados a um maior risco de mortalidade. Pacientes críticos são caracterizados com menor número de linfócitos. IMC mais alto é mais frequentemente observado em pacientes críticos e não sobreviventes. O uso de IECA /BRA não afeta a morbimortalidade do COVID-19 combinado com DCV. As causas agravantes da morte incluem inflamação fulminante, acúmulo de ácido lático e eventos trombóticos [2].
Outro estudo incluiu pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) admitidos pelo Departamento de Acidentes e Emergências e nos quais o ICP foi realizado em Wuhan-China. O foco compreendeu o período desde 25 de janeiro de 2020, quando os hospitais da cidade começaram a instituir protocolos de infecção de emergência para conter o COVID-19. Isso exigia que os hospitais suspendessem todas as visitas não essenciais e ajustassem os serviços clínicos internos e externos. As indicações para ICPP estavam de acordo com as diretrizes internacionais. Os critérios incluíram IAMCSST internado (n=1), IAMCSST com tempo desconhecido de início dos sintomas (n=3) e pacientes com parada cardíaca (n=2). O tempo entre o início do sintoma e o primeiro contato médico é definido como o tempo desde o início do desconforto no peito relatado pelo paciente até o momento do primeiro contato médico. A hora da porta ao dispositivo é definida como a hora da chegada do Departamento de Acidentes e Emergências até a passagem bem-sucedida do cabo durante o PPCI. O tempo de chegada ao dispositivo do laboratório de cateterismo é definido como o tempo entre a chegada do paciente no laboratório de cateterismo e o tempo de passagem do fio com sucesso. De 25 de janeiro de 2020 a 10 de fevereiro de 2020, observamos alterações nos componentes temporais do tratamento com STEMI entre o grupo agregado de 7 pacientes consecutivos submetidos a ICPP. Foram comparados com dados de 108 pacientes com IAMCSST tratados com ICPP no ano anterior, de 1 de fevereiro de 2018 a 31 de janeiro de 2019 (n=108). Esses 7 pacientes não sofreram infecção por COVID-19 e 6 em 7 foram ao nosso hospital durante o horário regular de trabalho [3].
Ainda, as comorbidades metabólicas cardiovasculares tornaram os pacientes mais suscetíveis ao COVID-19 e exacerbaram a infecção. Assim, um estudo analisou a associação de doenças metabólicas cardiovasculares com o desenvolvimento de COVID-19. Foi realizada uma meta-análise de estudos elegíveis que resumiram a prevalência de doenças metabólicas cardiovasculares no COVID-19 e compararam as incidências de comorbidades em UTI/pacientes graves e não UTI/graves. Um total de seis estudos com 1527 pacientes foram incluídos nesta análise. As proporções de hipertensão, doença cárdio-cerebrovascular e diabetes em pacientes com COVID-19 foram de 17,1%, 16,4% e 9,7%, respectivamente. As incidências de hipertensão, doenças cárdio- cerebrovasculares e diabetes foram de duas a três vezes e duas vezes, respectivamente, mais altas em UTI/casos graves do que em pacientes não UTI/graves. Pelo menos 8,0% dos pacientes com COVID-19 sofreram lesão cardíaca aguda. A incidência de lesão cardíaca aguda foi cerca de 13 vezes maior na UTI/pacientes graves em comparação com a não UTI/pacientes graves. Pacientes com doenças metabólicas cardiovasculares anteriores podem enfrentar um risco maior de evoluir para uma condição grave e as comorbidades também podem afetar bastante o prognóstico do COVID-19. Portanto, o COVID-19 pode agravar os danos ao coração [4].
Também, foi realizada uma revisão sistemática da literatura com meta-análise, usando três bancos de dados para avaliar aspectos clínicos, laboratoriais, de imagem e resultados de casos confirmados com COVID-19. Estudos observacionais e também relatos de casos foram incluídos e analisados separadamente. Realizamos uma meta- análise do modelo de efeitos aleatórios para calcular a prevalência combinada e o intervalo de confiança de 95% (IC95%). Foram recuperados 660 artigos pelo período (1/1/2020 a 2/23/2020). Após a triagem, 27 artigos foram selecionados para avaliação em texto completo, 19 sendo finalmente incluídos para análises qualitativas e quantitativas. Além disso, 39 artigos de relatos de casos foram incluídos e analisados separadamente. Para 656 pacientes, febre (88,7%, IC95% 84,5-92,9%), tosse (57,6%, 40,8-74,4%) e dispnéia (45,6%, 10,9-80,4%) foram as manifestações mais prevalentes. Entre os pacientes, 20,3% (IC95% 10,0-30,6%) necessitaram de unidade de terapia intensiva (UTI), 32,8% apresentaram síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA) (IC95% 13,7-51,8), 6,2% (IC95% 3,1 -9.3) com choque. Cerca de 13,9% (IC95% 6,2-21,5%) dos pacientes hospitalizados tiveram resultados fatais (taxa de mortalidade de casos, CFR). O COVID-19 traz um enorme ônus para os serviços de saúde, especialmente em pacientes com comorbidades. A UTI foi necessária para aproximadamente 20% dos pacientes polimórbidos infectados com COVID-19 e a hospitalização foi associada a uma CFR acima de 13% [5].
Portanto, os pacientes com COVID-19 e portadores de doenças cardiovasculares estão associados à maior risco de mortalidade. Pacientes críticos são caracterizados com menor número de linfócitos. IMC mais alto é mais frequentemente observado em pacientes críticos e não sobreviventes. O uso de IECA/BRA não afeta a morbimortalidade do COVID-19 combinado com DCV. As causas agravantes da morte incluem inflamação fulminante, acúmulo de ácido lático e eventos trombóticos. Assim sendo, as comorbidades metabólicas cardiovasculares tornaram os pacientes mais suscetíveis ao COVID-19 e exacerbaram a infecção.
Referências
1. Chen C, Chen C, Yan JT, Zhou N, Zhao JP, Wang DW. Analysis of myocardial injury in patients with COVID-19 and association between concomitant cardiovascular diseases and severity of COVID-19. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020 Mar 6;48(0):E008. doi: 10.3760/cma.j.cn112148- 20200225-00123.
2. Peng YD, Meng K, Guan HQ, Leng L, Zhu RR, Wang BY, He MA, Cheng LX, Huang K, Zeng QT. Clinical characteristics and outcomes of 112 cardiovascular disease patients infected by 2019-nCoV. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020 Mar 2;48(0):E004. doi: 10.3760/cma.j.cn112148- 20200220-00105.
3. Tam CF, Cheung KS, Lam S, Wong A, Yung A, Sze M, Lam YM, Chan C, Tsang TC, Tsui M, Tse HF, Siu CW. Impact of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak on ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Care in Hong Kong, China. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020 Mar 17:CIRCOUTCOMES120006631. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.120.006631.
4. Li B, Yang J, Zhao F, Zhi L, Wang X, Liu L, Bi Z, Zhao Y. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol. 2020 Mar 11. doi: 10.1007/s00392-020-01626-9.
5. Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, Gutiérrez-Ocampo E, Villamizar- Peña R, Holguin-Rivera Y, Escalera-Antezana JP, Alvarado-Arnez LE, Bonilla- Aldana DK, Franco-Paredes C, Henao-Martinez AF, Paniz-Mondolfi A, Lagos- Grisales GJ, Ramírez-Vallejo E, Suárez JA, Zambrano LI, Villamil-Gómez WE, Balbin-Ramon GJ, Rabaan AA, Harapan H, Dhama K, Nishiura H, Kataoka H, Ahmad T, Sah R; Latin American Network of Coronavirus Disease 2019- COVID-19 Research (LANCOVID-19). Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis. 2020 Mar 13:101623. doi: 10.1016/j.tmaid.2020.101623.
Covid-19 e Doenças Cardiovasculares: Notícias Atuais
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Risoterapia – Rir é mesmo o melhor remédio!
Você sabia que quando você ri os hormônios do estresse diminuem, seus músculos relaxam, o sistema imunológico é fortalecido, melhora a vitalidade física e ajuda na diminuição das dores? Saiba mais sobre a risoterapia!
Pois é, aquele velho ditado popular “rir é o melhor remédio” estava certo!
O bom humor e o riso são grandes aliados da saúde, por isso, sorria sempre, dê uma boa gargalhada, aquela com som e emoção, a sua mente e o seu coração agradecem.
Não existe saúde física se não existir saúde mental, as duas caminham juntas e estão interligadas.
Trazer alegria para quem precisa do cuidado médico ajuda qualquer pessoa em qualquer tratamento.
O estresse não se encontra apenas fora do nosso corpo, muitas vezes ele está dentro de nós, é um inimigo que precisa ser combatido diariamente.
Se o riso é contagioso, você irá contagiar os que estão ao seu redor e irá ter um melhor domínio social – fator muito importante, principalmente nos dias de hoje, para manter um comportamento e um convívio social saudável e equilibrado.
Você já ouviu falar sobre a “Risoterapia”?
Algumas empresas adotaram a “Risoterapia” para melhorar a rotina empresarial e o convívio social entre os funcionários.
Esse método de terapia do riso é utilizado há mais de 60 anos em todo o mundo e tornou-se mais conhecido na década de 90 após o lançamento do filme americano “PatchAdams – O amor é contagioso”, o bom humor de um médico e um simples nariz de palhaço são instrumentos de amor e humor para lidar com seus pacientes adultos.
Alguns centros de tratamento infantis de doenças como câncer a adotaram brinquedotecas, visita de animais e ambientes mais coloridos em hospitais com o único objetivo: tornar o peso da doença menor diante da grandeza de um sorriso.
O bom humor é uma excelente ferramenta para trabalhar a auto estima e tudo isso pode amenizar a dor, fortalecer a saúde e tornar a vida mais leve!
Portanto, use seu melhor sorriso e não economize na gargalhada!
Dr. Victor Rodrigues Ribeiro Ferreira
Cardiologista Braile Cardio – CRM-SP: 126584
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